I Disturbi sessuali, pur nelle loro diverse caratteristiche cliniche, sono caratterizzati da un’anomalia nel processo che sottende il ciclo di risposta sessuale o da dolore associato al rapporto sessuale.
Il ciclo di risposta sessuale può essere suddiviso nelle seguenti fasi:
- Fase 0 (Desiderio): potremmo definire questo come uno stato di tensione emotiva che porta a cercare di raggiungere l’oggetto del proprio interesse, in cui il corpo non subisce alcuna modificazione visibile.
- Fase 1 (Eccitazione): estremamente variabile in ogni soggetto e consiste in una serie di modificazioni fisiologiche, sensoriali (che possono coinvolgere tutti e cinque i sensi) e psichiche (come l’immaginazione). Le principali modificazioni sono l’accelerazione cardiaca, la tensione muscolare e l’erezione del pene nell’uomo; mentre nella donna vaso-congestione pelvica, lubrificazione e dilatazione della vagina.
- Fase 2 (Plateau): in questa fase assistiamo a un aumento progressivo dell’eccitazione e delle relative modificazioni fisiologiche, ha una durata estremamente variabile da persona a persona a seconda delle stimolazioni e delle preferenze di ognuno di noi.
- Fase 3 (Orgasmica): tutta la tensione sessuale accumulata durante le fasi precedenti in questa fase trova la sua liberazione provocando sensazioni molto intense e piacevoli, accompagnate da una vera e propria perdita di controllo.
- Fase 4 (Risoluzione): in quest’ultima fase il corpo dell’uomo ritorna a uno stato rilassato con conseguenti modificazioni fisiologiche; il sangue che riempiva gli organi genitali drena rapidamente, anche il respiro, il battito cardiaco e la pressione sanguigna ritornano ai livelli normali. Durante questa fase, mentre le donne possono essere in grado di rispondere a nuove stimolazioni quasi immediatamente, gli uomini attraversano un momento fisiologicamente refrattario che varia da persona a persona.
A differenza della precedente edizione, nel DSM-5 i Disturbi Sessuali non sono più conglobati in una stessa categoria, ma in tre categorie distinte: le Disforie di Genere, le Parafilie, le Disfunzioni Sessuali.
COSA SONO LE DISFORIE DI GENERE?
La diagnosi di disforia di genere è una delle novità introdotte dalla quinta e ultima edizione del manuale diagnostico di riferimento per la comunità scientifica internazionale (DSM-5), sostituendo il precedente Disturbo di identità di genere.
Le Disforie di Genere si riferiscono a tutta quelle serie di condizioni di sofferenza psichica causate dalla sensazione soggettiva di un mancato allineamento tra il sesso di nascita (o sesso biologico) e l’identità di genere.
Le linee guida internazionali dei principali riferimenti per la salute mentale, invitano i professionisti a guardare all’identità di genere come ad un costrutto non “in bianco e nero”, ma piuttosto come collocabile lungo una scala di grigi. In altre parole, il tentativo è quello di cercare di guardare al genere non per forza come a una variabile a due livelli – maschile o femminile – ma come a un elemento che possa prevedere una più diversificata scala di tonalità intermedie.
È proprio con questa complessità di scenari che ha dovuto confrontarsi la nuova edizione del DSM-5: da un lato l’urgenza di cercare di ridurre lo stigma e il suo impatto deleterio sulla salute delle persone transgender, dall’altro la necessità di mantenere un inquadramento diagnostico per garantire a queste persone l’accesso alle cure mediche.
Quello che nella precedente edizione del DSM veniva definito come Disturbo dell’Identità di Genere, viene ora definito come Disforia di Genere, perdendo dunque la parola “disturbo” e privilegiando, nel termine “disforia”, l’aspetto del disagio soggettivo provato dalla persona. Il focus non è più, quindi, sull’idea di un’identità disturbata, ma sul disagio che deriva dall’incongruenza tra genere esperito e dato biologico.
I criteri per la diagnosi secondo l’ultimo DSM V hanno proposto che le linee guida fosse suddivisa nei bambini ed in adolescenti ed in adulti.
I CRITERI DIAGNOSTICI PREVISTI PER GLI ADULTI E PER GLI ADOLESCENTI SONO SEGUENTI:
A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito e quello assegnato, per almeno 6 mesi, come manifestato da almeno due dei seguenti criteri:
- Una marcata incongruenza tra il genere esperito o espresso e le caratteristiche sessuali primarie o secondarie (nei giovani adolescenti l’anticipazione dei caratteri sessuali secondari);
- Un forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie o secondarie a causa della marcata incongruenza tra il genere esperito o espresso (nei giovani adolescenti il desiderio di prevenire lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie);
- Un forte desiderio di avere le caratteristiche sessuali, primarie e/o secondarie, dell’altro genere;
- Un forte desiderio di essere dell’altro genere (o altro genere alternativo diverso da quello assegnato);
- Un forte desiderio di essere trattati come se si fosse dell’altro genere (o altro genere alternativo diverso da quello assegnato);
- Una forte convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici dell’altro genere (o altro genere alternativo diverso da quello assegnato).
B. La condizione è associata a disagio clinicamente significativo o menomazione nelle aree sociali, occupazionali, o in altre aree importanti di funzionamento.
I CRITERI DIAGNOSTICI PREVISTI PER I BAMBINI RIGUARDANO:
A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito e quello assegnato, per almeno 6 mesi, come manifestato da almeno sei dei seguenti criteri, uno dei quali deve essere il criterio:
- Un forte desiderio di essere dell’altro genere o l’insistenza di essere dell’altro genere (o di altro genere alternativo diverso da quello assegnato);
- Nei maschi (genere assegnato), una forte preferenza per il travestitismo o la simulazione di abbigliamento femminile; nelle femmine (genere assegnato), una forte preferenza ad indossare solo abbigliamento tipicamente maschile e una forte resistenza ad indossare abiti femminili;
- Una forte preferenza per ruoli dell’altro genere nei giochi di finzione o di fantasia;
- Una forte preferenza per giocattoli, giochi o attività stereotipicamente usati o praticati dall’altro genere;
- Una forte preferenza per compagni di gioco dell’altro genere;
- Nei maschi (genere assegnato), un forte rifiuto di giochi, giocattoli ed attività tipicamente mascolini, ed un forte evitamento di giochi violenti e rumorosi; nelle femmine (genere assegnato), un forte rifiuto di giochi, giocattoli e attività tipicamente femminili;
- Una forte avversione per la propria anatomia sessuale;
- Un forte desiderio di corrispondenza tra i propri caratteri sessuali, primari o secondari, e quelli esperiti.
B. La condizione è associata a disagio clinicamente significativo o menomazione nelle aree sociali, scolastiche, o in altre aree importanti di funzionamento.
Nel DSM-5 si parla quindi di Disforia di Genere quando è presente una condizione clinica in cui l’avvertire discrepanza tra il proprio sesso biologico e la propria identità di genere, causa un disagio clinicamente significativo e compromette il funzionamento sociale e lavorativo. Esattamente come per i disturbi d’ansia, ad esempio, l’entità del disagio avvertito e le sue ripercussioni sono ciò che determinano la presenza di un quadro clinicamente significativo. Questo è un grande cambiamento, se consideriamo che nella precedente versione del DSM il Disturbo dell’Identità di Genere si focalizzava sulla percezione di una identità diversa dal sesso biologico, senza considerare il disagio soggettivo sperimentato.
COSA SONO LE PARAFILIE?
In ambito psicopatologico e sessuologico per parafilia si intende qualsiasi intenso e persistente interesse sessuale diverso dall’interesse sessuale per la stimolazione genitale o i preliminari sessuali con partner umani di aspetto normale, fisicamente maturi e consenzienti. Nelle parafilie dunque l’eccitazione sessuale viene suscitata in modo ricorrente da oggetti inusuali o da attività sessuali inusuali.
Il padre della psicoanalisi a proposito scriveva: “Si può dire che non ci sia nessun individuo sano che non aggiunga al normale scopo sessuale qualche elemento che si possa chiamare perverso e l’universalità di questo fatto basta per sé sola a farci comprendere quanto sia inappropriato l’uso della parola perversione come termine riprovativo”. Sigmund Freud
Per la prima volta, con il DSM-5, viene affermato che “molte persone con desideri sessuali atipici non hanno un disturbo mentale”.
La definizione di Disturbo Parafilico si applica solo nel momento in cui:
- una parafilia inizia a causare disagio o compromissione nella vita quotidiana della persona;
- una parafilia ha arrecato o rischiato di arrecare danni a sé stessi o agli altri.
Trattamento: Tra gli approcci psicoterapeutici, la terapia cognitivo-comportamentale si è rivelata un trattamento molto efficace nell’aiutare il soggetto con disturbo parafilico a gestire gli impulsi e le fantasie sessuali. Questo tipo di terapia mira a identificare e modificare le credenze e i pensieri che portano il soggetto a mettere in atto il comportamento disfunzionale, sostituendo questo comportamento con altre modalità comportamentali più funzionali.
Secondo il DSM-5 si possono identificare otto diverse tipologie di disturbo parafilico.
TIPOLOGIE DI DISTURBO PARAFILICO
Nel voyeurismo la persona trae eccitazione sessuale e gratificazione dall’osservare e guardare i corpi nudi di persone spesso non consapevoli di essere osservate e anche impegnate in attività sessuali. Una specifica va fatta nel caso in cui chi viene osservato è consapevole e consenziente: si parla in tal caso di troilismo. Il troilismo consiste nel trarre eccitamento sessuale dall’osservare – senza nascondersi- individui che hanno rapporti sessuali, che sanno di essere osservati e sono quindi consenzienti.
Il voyeur vero e proprio invece si nasconde dalla vista degli altri e generalmente vuole raggiungere l’orgasmo attraverso la masturbazione, mentre sta osservando o in un secondo momento attraverso fantasie su ciò che ha osservato. Nell’ azione è passivo e il piacere deriva dal fatto che si viola l’intimità dei soggetti che vengono osservati, senza avere alcun bisogno di entrare in contatto con le vittime per ricavare piacere. Nelle forme più gravi il voyeurismo costituisce la forma esclusiva di attività sessuale.
Il disturbo esibizionistico è un disturbo parafilico che consiste nell’esibizione dei propri genitali o organi sessuali a persone non consenzienti e spesso sconosciute e in situazioni inappropriate. Solitamente l’esibizionismo è prevalente nel genere maschile, ma in casi più rari può manifestarsi anche nelle donne. Come in altri disturbi parafilici l’esibizionista tende a oggettivizzare la vittima verso cui proietta i propri desideri e impulsi sessuali, mentre la vittima vive e subisce il fatto come un atto violento, non ricercato e non voluto. Gli uomini e le donne esibizionisti/e, solitamente non ricercano alcun approccio fisico o sessuale con l’estraneo vittima di queste attenzioni. In casi più rari, il comportamento esibizionista può essere accompagnato anche dalla masturbazione.
Secondo il DSM-5 il disturbo frotteuristico è caratterizzato da intensa e ricorrente eccitazione sessuale manifestata attraverso fantasie, desideri e/o veri e propri comportamenti legati al toccare, o strusciarsi contro, una persona non consenziente. Per soddisfare il criterio di disturbo frotteuristico, tali fantasie e/o comportamenti devono manifestarsi per un periodo di almeno 6 mesi (in alternativa si può definire la condizione parafilia, ma non disturbo parafilico).
Nel disturbo da masochismo sessuale l’eccitazione sessuale si manifesta in modo ricorrente e intenso attraverso fantasie, desideri o comportamenti derivanti dall’atto di essere umiliato/a, percosso/a, legato/a (bondage) da altri atti inducenti dolore e sofferenza (bruciature, perforazione della pelle, flagellazione, applicazione di scariche elettriche, etc.).
Tali comportamenti e fantasie devono provocare disagio clinicamente significativo e devono avere una durata di almeno sei mesi. Spesso il masochismo sessuale può essere una forma di parafilia nella maggior parte delle persone che hanno interessi masochistici che però non soddisfano i criteri per la diagnosi di un disturbo parafilico. Fantasie e comportamenti sessuali di tipo sadomasochistico tra adulti consenzienti sono molto frequenti. L’attività masochistica tende a essere ritualizzata e di lunga durata. Il disturbo può essere accompagnato da asfissiofilia se il soggetto è attratto dalla pratica di raggiungere l’eccitazione sessuale connessa con la limitazione della respirazione.
Nel disturbo da sadismo sessuale l’eccitazione sessuale si manifesta in modo ricorrente e intenso attraverso desideri, fantasie o comportamenti in cui si causa deliberatamente e intenzionalmente la sofferenza fisica o psicologica di un’altra persona. La maggior parte dei sadici sessuali ha persistenti fantasie in cui l’eccitamento sessuale è il risultato di sofferenze inflitte al partner, consenziente o meno. Se non sono soddisfatti i criteri per il disturbo da sadismo sessuale, il sadismo sessuale può essere considerato una forma di parafilia, un comportamento sessuale sadico moderato è infatti una pratica sessuale comune tra adulti consenzienti, e di solito è di portata limitata e non è nocivo. Tuttavia, nel momento in cui tali comportamento, fantasie o impulsi di una persona provochino disagio clinicamente significativo o compromissione comportamentale e/o causano danni ad altri, si entra nell’area patologica del disturbo parafilico. Quando viene praticato con partner non consenzienti, il sadismo sessuale costituisce un’attività criminale. Il sadismo sessuale è particolarmente grave quando si associa al disturbo di personalità antisociale. Questa combinazione di disturbi è particolarmente resistente al trattamento psichiatrico e psicoterapico.
La pedofilia è una forma di parafilia che causa danno agli altri ed è quindi considerato un disturbo parafilico. La diagnosi clinica del disturbo pedofilico secondo il DSM-5 include i seguenti criteri:
- Fantasie sessualmente eccitanti ricorrenti, impulsi o comportamenti che coinvolgono uno o più bambini in età prepuberale (solitamente ≤ 13 anni) che sono stati presenti per ≥ 6 mesi;
- La persona è spinta dall’impulso o è fortemente in difficoltà o alterata dagli impulsi e fantasie;
- La persona è ≥ 16 anni e ≥ 5 anni più grande del bambino bersaglio delle fantasie o dei comportamenti (ma vanno esclusi adolescenti più grandi di età che si trovano in rapporto continuo con un bambino di 12 o 13 anni).
Per la diagnosi dunque occorre tenere presente che il soggetto deve aver compiuto almeno 16 anni e la sua età deve essere almeno 5 anni maggiore del bambino (o dei bambini) verso il quale si manifestano le fantasie, i desideri o i comportamenti pedofilici. Il disturbo può essere di tipo esclusivo quando il paziente è attratto solo da bambini oppure non esclusivo. Spesso i soggetti affetti da disturbo pedofilico possono utilizzare la forza e minacciare fisicamente il bambino se rivelano l’abuso.
Il disturbo feticista consiste in un’intensa e ricorrente eccitazione sessuale, per almeno sei mesi, manifestata attraverso fantasie, desideri o comportamenti, derivante dall’uso di oggetti inanimati o da un interesse molto specifico per una o più parti del corpo non genitali. Gli oggetti non devono limitarsi a capi di abbigliamento usati per il cross–dressing (come nel disturbo da travestitismo) oppure a strumenti specificamente progettati al fine della stimolazione tattile dei genitali (es. vibratore, falli di gomma, ecc.). Si può caratterizzare anche come parafilia senza che siano soddisfatti i criteri di disturbo.
Il Disturbo da travesistitismo implica un’eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata con fantasie, desideri o comportamenti, per almeno sei mesi, derivanti dal cross–dressing, ovvero dall’indossare capi di abbigliamento del sesso opposto. Un’importante differenza rispetto al DSM IV-TR riguarda il disturbo da travestitismo, che identifica persone che sono sessualmente eccitate dal vestirsi come le persone del sesso opposto, ma che provano disagio nella loro vita sociale o lavorativa a causa di questo comportamento. Il DSM IV considerava in relazione a questo comportamento solo gli uomini eterosessuali, mentre il DSM 5 include ora in questa categoria anche donne e uomini omosessuali.
COSA SONO LE DISFORIE DI GENERE?
Le Disfunzioni Sessuali sono un gruppo eterogeneo di disturbi che possono essere descritti come difficoltà che l’individuo esperisce nel funzionamento sessuale e/o nell’esperienza di piacere relativa a questa sfera.
Nonostante l’eterogeneità possono essere individuati criteri comuni:
- i sintomi devono avere una durata di almeno 6 mesi e verificarsi la maggior parte, se non tutte, le volte che avviene attività sessuale (frequenza del 75-100%);
- devono creare significativo “distress” all’individuo;
- i disturbi non possono essere meglio spiegati da altri disturbi psichici, da rapporti di coppia altamente conflittuali o da altri fattori particolarmente stressanti;
- i disturbi non sono attribuibili a condizioni mediche particolari o agli effetti di sostanze.
PER LE DONNE SONO STATE INDIVIDUATE TRE DISFUNZIONI SESSUALI:
- Disturbo dell’interesse e dell’eccitazione: mancanza o riduzione significativa dell’interesse e dell’eccitazione sessuale come manifestato dalla presenza di almeno tre sintomi (i sintomi riguardano per esempio l’assenza/riduzione dell’interesse nei confronti dell’attività sessuale, dei pensieri e delle fantasie erotiche, del piacere, dell’eccitazione nei confronti di stimoli di varia natura e delle sensazioni, genitali e non, durante i rapporti).
- Disturbo da dolore/penetrazione genito-pelvico: persistente o ricorrente difficoltà rispetto a uno o più dei seguenti: penetrazione vaginale durante i rapporti; dolore genito-pelvico; marcata paura o ansia rispetto al dolore in previsione del rapporto o come risultato della penetrazione; marcata tensione dei muscoli pelvici durante i tentativi di penetrazione.
- Disturbo dell’orgasmo femminile: marcato ritardo, marcata rarità o assenza dell’orgasmo; intensità significativamente ridotta dell’orgasmo.
PER GLI UOMINI SONO STATE INSERITE QUATTRO DISFUNZIONI:
- Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo: persistente o ricorrente carenza (o assenza) del desiderio sessuale, dei pensieri e delle fantasie sessuali/erotiche.
- Disturbo da eiaculazione ritardata: marcato ritardo, marcata infrequenza o assenza dell’eiaculazione.
- Disturbo erettile: marcata difficoltà nell’ottenere l’erezione durante i rapporti sessuali e/o marcata difficoltà nel mantenere l’erezione durante il rapporto e/o marcata riduzione della rigidità dell’erezione.
- Disturbo dell’eiaculazione precoce: l’eiaculazione durante il rapporto si verifica frequentemente entro un minuto dal momento della penetrazione nella vagina e prima che il soggetto lo desideri. La diagnosi può essere fatta anche su soggetti che non praticano penetrazione in vagina ma i criteri di durata non sono stati stabiliti.
Trattamento: Risulta necessario tenere in considerazione diversi fattori che sono importanti nel trattamento: fattori associati al partner, relativi alla relazione, di vulnerabilità individuale, di comorbilità con altri disturbi psichici o di stress, fattori religiosi e culturali e fattori medici rilevanti.
Il primo passo indispensabile è quindi escludere ogni possibile causa organica, quindi solo dopo aver approfondito con esami medici specialistici la possibile causa organica, escludendola sarà possibile fare diagnosi per Disturbi da Disfunzione Sessuale.
All’interno della terapia delle Disfunzioni sessuali, l’approccio di matrice cognitivo comportamentale è risultato il più efficace e può riguardare la coppia se disponibile o essere individuale, prevedendo:
- Esplorazione e ristrutturazione cognitiva focalizzata su elementi dell’immagine di sé e del partner, quali l’identità e il ruolo sessuale, la sicurezza di sé e il potere, l’autostima e la gradevolezza estetica, la conoscenza di ciò che si desidera e da cui si ricava piacere;
- Analisi ed eventuale riformulazione di idee e concezioni erronee sulla sessualità e sul piacere;
- Focus sul perfezionamento e l’apprendimento di varie abilità (sessuali, sociali, di problem–solving, di contrattazione e negoziazione).